#502 – 精神病学、疯人院、精神疾病、电休克疗法、脑叶切除术、弗洛伊德与荣格

托马斯·因塞尔掌管美国国家精神卫生研究所（NIMH）十三年。卸任后他回顾这段经历，大意是：我资助了大量遗传学家和神经科学家，他们做出了很多“非常酷的科学”；但花了两百多亿美元之后，精神病人的处境一点也没有改善。

转述这段话的是安德鲁·斯卡尔（Andrew Scull）。他研究精神病学史几十年，是加州大学圣迭戈分校的社会学教授，写过《文明中的疯狂》（Madness in Civilization）、《绝望的疗法》（Desperate Remedies）等书。讲完这段话，他只补了一句：“这话相当致命。”

主持人莱克斯·弗里德曼（Lex Fridman）一开场就问他：说现代精神病学正处在危机之中，算不算准确概括了你的观点？之后三个多小时，斯卡尔从疯人院讲到 SSRI。几乎每一章都是同一个结构：一种新疗法登场，宣称能治好大多数病人，被广泛采用，很多年后才被证明无效甚至有害。但他并不全盘否定这个行业。他反复说某些疗法确实帮到了一部分人，也反复提醒，不要因为看见了黑暗就变得犬儒。

精神病学手里只有对症治疗，没有“青霉素”

斯卡尔承认有进步。过去七十五年左右，精神病学确实往前走了一些，但进步主要在较轻的精神困扰上。对严重的精神病性障碍，进步“很容易被夸大”。1950 年代初的现代精神药理学是偶然撞上的，不是计划出来的。

我们手里有的是对症治疗，不是治愈。我们今天要谈的任何一种病，都还没有精神科的青霉素。

What we have available to us are symptomatic treatments, not cures. We don't have a psychiatric penicillin for any of the conditions we're gonna be talking about.

他强调了两件事。

第一，治疗本身会制造新问题，医学上叫“医源性”（iatrogenic）问题，意思是伤害来自医疗干预本身，就像抗生素用多了会养出耐药菌。他举的例子是 PTSD：让患者重新面对创伤事件是常见做法，但这个过程非常凶险，有些人好转了，也有很多人因此变得更糟。药物的医源性问题更多，后面会讲到。

第二，医生事先不知道谁会受益。抗精神病药和抗抑郁药“充其量部分有效”，对相当一部分患者完全不起作用。病人大致分成三群：反应好的，没反应的，还有中间那群疗效和副作用势均力敌的人。医生面对一个具体的病人，无法提前判断他属于哪一群。这个判断贯穿了整期对话。

诊断做到了“可靠”，没有做到“有效”

斯卡尔认为，危机的第一条线索在诊断。

1960 年代的专业文献已经反复显示，精神科医生很难就“这个人得了什么病”达成一致。后来被称为认知疗法之父的亚伦·贝克，就是最早用研究证明这一点的人之一。1973 年，大卫·罗森汉在《科学》杂志发表《在疯人院里保持清醒》，说他派了一批假病人去精神病院，结果他们几乎全被诊断为精神分裂症，只有一人被诊断为双相障碍。斯卡尔直接称这项研究是“科学欺诈”，但它在当时造成了巨大冲击。

精神病学界几乎是在恐慌中作出了回应。1980 年，罗伯特·斯皮策领导的工作组推出《精神障碍诊断与统计手册》第三版（DSM-III）。做法是打勾：每种病列一张症状清单，满足的条目够了阈值，比如十条里中了六条，就可以诊断为重度抑郁。

这套体系站稳了，因为它同时满足了好几方：药企有了明确的适应症目标，保险公司有了稳定的赔付依据，焦头烂额的患者和家属拿到了一份确定感。

但斯卡尔说，这套体系只是按症状归类，跟十八世纪医生诊断“热病”“水肿”没有本质区别。那些旧标签底下其实是一堆完全不同的病，他认为 DSM 的标签正在被证明是同样的情况。他用了一组概念：

可靠性的意思是，你我面对同一组事实会得出同一个结论；但这个结论未必反映事情真实的样子。

打个比方，两台秤每次都称出同一个数，说明它们可靠；但如果两台都少称了五斤，它们就不有效。DSM 解决的是可靠性，没有解决有效性。 每次改版，病名越来越多，有些类别很难让人相信是疾病，而不是某种社会建构。

精神病学想像其他医学专科一样，把诊断建立在病理上。1990 年代老布什宣布“脑的十年”之后，NIMH 先后在史蒂文·海曼（现在在哈佛）和因塞尔的领导下，把重注押在遗传学和神经科学上。两人都相信精神疾病就是脑病。钱随之涌入，精神病学从医学院里的“孤儿”变成了院长们喜欢的学科。

到筹备 DSM-5 时，大家以为人类基因组已经解码，神经递质也有了更多了解，诊断终于可以换成以病理为基础。结果到 2008 年前后，他们放弃了，只能继续沿用 1980 年的症状法。斯皮策和 DSM-IV 的主编艾伦·弗朗西斯都公开批评新版是在暗处、不科学地编出来的。新版即将发布时，因塞尔和海曼又公开说它不科学、没用。斯卡尔说：“如果你的诊断体系被这样的领军人物公开贬低，这就是这个领域的危机。”

遗传学的进展反而让情况更糟。原本期待能找到精神分裂症的孟德尔式致病基因，结果没有找到。全基因���关联研究（GWAS）把整个基因组里的微小变异一起扔进去找相关，他在访谈中说，用三百个左右的变异能解释精神分裂症大约 10%。更麻烦的是，提高双相障碍、精神分裂症、自闭症风险的遗传变异高度重叠。他引用英国精神科医生罗宾·默里的话：精神分裂症看起来只是精神病谱系上最严重的那一端。有顶尖精神科医生推测，十年后学界可能不得不承认“精神分裂症”“双相障碍”并不存在。斯卡尔担心这会进一步伤害公众对精神病学的信任，但科学可能就是会走到那里。

这一章里有一次来回。弗里德曼把问题分成“脑”和“心”两条路：神经生物学有数据、更严谨，心理治疗更难用科学检验。斯卡尔说这种二分本身是一种范畴错误。人的大脑不是生下来就定型的，它高度可塑，会随环境发育；流行病学也有大量证据表明社会因素在发病中起重要作用。弗里德曼追问：面对这么复杂的东西，不简化就什么都说不出来，弗洛伊德就是靠大胆简化才有了成果。斯卡尔让步了：处理复杂问题必须做启发式的取舍。但他引用哈佛的莱昂·艾森伯格晚年的一句话，说明简化走过了头会怎样：“我入行时，精神病学是没有脑的；我离开时，它变成了没有心的。”弗洛伊德派忽视生物学，今天的神经科学热又把心丢了。好的精神科医生知道必须在中间会合，但这一点在热潮里被淹没了。

疯人院的失败，被归咎于病人

斯卡尔接着回到疯人院诞生的年代。那是一个极度乐观的时期。早期的疯人院医生（当时叫 alienist）相信，只要病人来得早，提供治疗性的环境、引导他们劳动、教他们自我约束，就能治好 60%、70%、80% 甚至更多。斯卡尔认为早期疯人院确实做了好事，有病人因此康复。

但实际出院率只有 35% 到 40%。每年都留下一批没治好的慢性病人，年复一年，新病人和慢性病人的比例越来越差。疯人院的形象变成了在里面一待几十年、“最后躺在松木棺材里离开”的人。拥挤、条件恶化、虐待随之而来。到十九世纪末，按全部在院人数算，治愈率只有 10% 到 12%。

医生们要回答一个问题：你们承诺了一回事，交付的是另一回事，怎么解释？答案是怪罪受害者。他们说精神疾病本质上是生物学问题，这些人是进化上的倒退者，是“退化者”，大脑有缺陷，缺乏自控，“像兔子一样繁殖”，所以不能放出去。这套叙事为不以治疗为目的的关押提供了理由，接下来又为绝育提供了理由：既然不能让他们生育，绝育之后也许就能放出去了。

斯卡尔所在的加州是绝育的先行者，一直做到 1960 年左右。弗里德曼补充的数字是，到 1960 年代全美做了超过六万例，加州占比偏高。斯卡尔引了一位英国精神科医生的话：如果他收进来的病人是小狗，大家早就把这些“杂种狗”绑上铅块装进麻袋扔进池塘了。他说这种语言非常危险。

在北美、英国和欧洲大部分地区，民主制度的制衡让“干脆处死他们”的优生学主张始终没有获得大众支持。纳粹上台后就不一样了。精神病人被称作“只吃饭的废物”，先绝育，接着是以柏林蒂尔加滕街 4 号命名的 T4 计划。斯卡尔说，被杀的精神病人可能多达二十五万。毒气室和伪装成淋浴间的毒气室，正是在屠杀精神病人的过程中开发出来的。 当地人把运送病人的大巴叫作“杀人箱”，德国精神病学界大体上配合了这件事。弗里德曼问纳粹是否受了美国叙事的影响，斯卡尔的回答是：“是的，绝对是。”

钱的线索也连着美国。二战前，美国联邦政府几乎不资助科学研究，医学研究主要靠洛克菲勒基金会。1930 年前后，洛克菲勒决定集中资源，选中的偏偏是精神病学。斯卡尔给了三个原因：这个领域的科研太落后；问题太紧迫；还有一个不太公开的原因，几位理事的家人有精神疾病，其中一位的妻子杀死孩子后自杀。洛克菲勒撒网很广，资助对象里就有德国精神遗传学的头号人物恩斯特·吕丁。吕丁从加州学到了绝育，后来成了屠杀精神病人的支持者。

疯人院后来名声扫地，1950 年代开始缩减，1960 年代末以后大规模关闭，取而代之的是所谓“社区照护”。斯卡尔对它的评价是：

所谓社区照护，就是一场底下没有豆子的猜豆子游戏。

真正能接住重症病人的社区设施从来没有建起来。结果是，今天美国的重症精神病人平均比其他人早死 15 到 25 年，而且差距还在扩大。他们在短暂住院、街头或廉价旅馆、监狱之间来回循环。美国最大的三个“精神科住院机构”是洛杉矶县监狱、芝加哥库克县监狱和纽约的赖克斯岛监狱。斯卡尔说，这主要是公共政策的失败，不该全算在精神病学头上。

“绝望疗法”靠的是没有对照组的自信

疯人院沦为关押场所之后，有抱负的医生不甘心只当“高级寄宿所管理员”，更不愿意像纳粹那样参与屠杀。他们的思路是：如果病根在生物学，也许解药也在生物学。斯卡尔说，这跟今天很多人的思路是同一个逻辑，只是形式非常不同。接下来的五十年里，被锁起来、说话也没人听的病人，成了一连串无对照实验的对象。这些实验背后的科学很薄弱，但并不是凭空捏造的。

第一个突破口是梅毒。十九世纪的精神病学分出了一类“麻痹性痴呆”（GPI）：病人逐渐失去行走、吞咽、说话的能力，同时出现怪异的妄想，觉得自己是拿破仑、耶稣，或者世界上最有钱最性感的男人。二十世纪初，多达四分之一的新入院病人属于这一类。后来洛克菲勒研究所在这些病人的大脑里找到了梅毒病原体，原来这是梅毒的三期表现。精神病第一次被证明可以由感染引起。

当时的医学正被细菌学说重塑：巴斯德、科赫找到了一系列病原体，疫苗效果惊人，李斯特把消毒引入外科。斯卡尔和弗里德曼都承认，这些是医学上清清楚楚的进步。精神病学一直没沾上这股东风，梅毒让它看到了希望。

奥地利医生瓦格纳-尧雷格一直相信发热能治精神病，试过鼠咬热，也试过伤寒疫苗。一战末期，他拿到一名疟疾患者的血，注射给 GPI 病人，声称治好了他们。他后来承认那些说法“严重夸大”，但当时这种疗法传遍了英国、德国和美国，很多医院直接养着疟蚊。他还因此拿了诺贝尔奖。精神病学史上只有两个诺贝尔奖，另一个颁给了脑叶切除术。直到青霉素出现，疟疾疗法才退场。

更极端的是新泽西州特伦顿州立医院的院长亨利·科顿。他师从提出精神分裂症与躁郁症之分的德国精神病学家克雷佩林，也受过美国精神病学泰斗阿道夫·迈耶的训练。科顿是个改革派，去掉了锁链和约束衣，但病人还是不见好。后来他接受了“病灶感染”理论：身体里潜伏的低度感染释放毒素，毒素进了大脑，人就疯了。没有抗生素，就用手术切掉感染源。先拔牙，没用；再切扁桃体，没用；于是说病人把细菌咽下去了，接着切胃、切脾、切结肠。他宣称治愈率 80%，在普林斯顿做了一系列声望很高的讲座，《纽约时报》称之为重大突破。斯卡尔说，实际上做腹部手术的病人有 45% 在一年内死亡。科顿在论文里写过，胃就像工地上的水泥搅拌机，可有可无。从特伦顿出院的人没有牙，所有人一看就知道他是前病人。科顿 1933 年去世后，他的继任者停了腹部手术，但拔牙和切扁桃���一直持续到 1960 年。斯卡尔采访过那位从 1916 年干到 1960 年、拔了几十万颗牙的牙医，对方至今认为科顿应该得诺贝尔奖。

弗里德曼问：这些人都很聪明，为什么所有人都信了？斯卡尔的回答是安慰剂效应。这些都是穿白大褂的人实施的“强力”干预，疼，私密，再加上“这会让你好起来”的承诺。

这种安慰剂效应同时来自两边：想好起来、想相信这能治好自己的病人，以及动手的人。人很容易骗过自己，只看见想看见的东西。

弗里德曼说，安慰剂对他自己连明说是安慰剂都有效，何况一场改变一生的大手术，周围全是白大褂，整个社会都告诉你这会改变你的人生。斯卡尔说，区分安慰剂效应和真实疗效，至今仍是精神病学的难题。

胰岛素昏迷疗法也是这个套路。扎克尔原本在戒毒诊所里用小剂量胰岛素帮病人度过戒断期，后来改用来治精神分裂症：把人打进持续数小时的昏迷，再用葡萄糖救回来，期间的抽搐被当成疗效的信号。他同样宣称治愈率 80%，1930 年代来到美国，在纽约开私人诊所发了财。这种疗法需要大量医护盯着，因为病人随时可能死掉，或者再也醒不过来。有证据显示它会杀死脑细胞，扎克尔的回应是：“它杀死的是精神分裂的脑细胞。”直到 1950 年代，它才接受随机对照试验，然后失败、消失。数学家约翰·纳什就接受过这种治疗，地点恰好也是特伦顿。

另一位医生认为精神分裂症和癫痫互相排斥，斯卡尔明确说这不是事实。于是有人想人为诱发癫痫，先用樟脑，后来改用 Metrazol。剧烈的抽搐会造成脊椎和髋臼骨折，病人在注射后、发作前的几分钟里会觉得自己快要死了。

最后是脑叶切除术。葡萄牙神经学家莫尼兹 1935 年开始在病人颅骨上钻孔，切断脑内的连接，1949 年因此获得诺贝尔奖，距离他的第一台手术只有 14 年。美国的沃尔特·弗里曼想成为“脑叶切除界的亨利·福特”。他先用两三次电击让病人昏迷，再把冰锥从眼眶上方敲进去搅动。他开着一辆叫“脑叶切除车”的露营车巡回各州立医院传授手术，一个下午能做二三十台，右手累了就换左手。他还夸口说：“随便哪个蠢货我都能在二十分钟里教会，连精神科医生都行。”

这种手术最终没有被哪项研究证伪。斯卡尔说，它是被一代人淘汰的：年轻医生见过后病房里那些大小便失禁、像僵尸一样的病人，开始抵制它；而且那时候他们手里已经有了看起来更像正规医学的抗精神病药。

斯卡尔还指出一个容易被忽略的事实：除了梅毒，这些实验疗法的主要承受者都是女性。科顿治疗的病人约 70% 是女性，他看过的多家医院的脑叶切除记录里，女性占 60% 到 70%，电休克疗法也以女性为主。

电休克疗法的恶名是真的，疗效也是真的

意大利医生切莱蒂和比尼最初在狗身上试电击，一个电极放在头上，一个放在肛门，电流穿过心脏，狗都死了。有人建议他们去罗马屠宰场看看：猪被倒吊着，头上两个电极一夹，抽搐、昏迷、割喉。他们发现电流只穿过大脑不会致命，于是在罗马火车站找了一个流浪汉来试。第一次电流不够，加大电流时，病人听见了，喊着“不要再来一次，会要命的”。他们还是做了，病人抽搐、停止呼吸，又自己恢复了呼吸。醒来后，他的神志清楚了。

便宜、简单、不用往身体里注射东西，电休克疗法（ECT）很快传遍欧美。后来发现它对精神分裂症用处不大，对抑郁，尤其是有自杀倾向的抑郁，似乎有效。

弗里德曼说，他最近读到的资料显示，ECT 是对重度抑郁少数有扎实证据的疗法之一。斯卡尔的回应是：今天的 ECT 在某些方面已经是另一种东西了。

1950 年代甚至 1960 年代以前通行的是“未改良”的 ECT：骨折、失忆，而且在 40、50 年代的精神病院里，它更多被当作管束病人的工具，而不是治疗手段。《飞越疯人院》里的描绘在这一点上是真实的。他还提到中情局资助加拿大的尤恩·卡梅伦，一天给病人做好几次 ECT，把人弄到不能走、不能说、不能自己吃饭，再声称“重建”他们，很多人留下了永久损伤。

改良 ECT 加入了肌肉松弛剂，最早用箭毒，后来用现代药物，骨折基本消失了。代价是呼吸肌也被麻痹，需要麻醉师和呼吸支持，手术变复杂了。斯卡尔列出了剩下的问题：常常需要定期重复做，属于维持治疗而不是治愈；记忆损害可能很严重；对脑损伤的担忧必须认真对待。愿意做 ECT 的精神科医生很少，很多州还有法律限制，在加州，被强制收治的病人几乎无法接受 ECT。他还拆解了“难治性抑郁”这个说法：它的意思只是“药物对这些人无效”，这些人不一定得的是另一种病。

弗里德曼讲了一个朋友的经历：二十年前那位朋友试遍了所有办法，最后做了 ECT，人生因此变好。斯卡尔说这并不少见。近年的对照试验已经积累了足够证据，很难再说“它从来不起作用、应该扔进历史的垃圾堆”。但他补充：

麻烦在于，我们完全不知道它为什么有效。这是一种纯经验性的疗法。

他拿自己的高血压作对照：每天吃一片药，副作用很小，把可能致命的中风风险变成了控制良好的慢性状况。治疗癌症也一样，哪怕我们对人体的理解还很原始，至少知道癌是细胞失控分裂，手术切掉它意味着什么。ECT 没有这样的解释，这本身就让很多人望而却步。他也承认，自己 1981 年刚构思《绝望的疗法》时，大概会把 ECT 和脑叶切除、胰岛素昏迷放在同一类。

弗里德曼开玩笑说，今天谈的每个话题都会有人写信来抗议。斯卡尔说，谈到药物会有两拨人不满：一拨被药治好了，觉得批评没有道理；另一拨要么药没用、要么留下了去不掉的副作用，要么属于越来越多的不信任医学的人，比如在洛杉矶开了一座“精神病学：死亡产业”博物馆的山达基教会，以及今天美国的反疫苗人群。

精神分析拒绝被测量，CBT 靠被测量胜出

谈话疗法的故事要从弗洛伊德之前讲起。十九世纪的美国冒出了很多新宗教，其中基督教科学派认为疾病可以靠祷告驱散，在较轻的精神困扰上吸引了大批追随者。波士顿还有一场“以马内利运动”，想把医学和宗教结合起来。同时，南北战争之后兴起的神经科医生进不了疯人院，候诊室里渐渐挤满了“神经性”病人。神经学家赛拉斯·威尔·米切尔发明了“休息疗法”：卧床、大量进食、完全不用脑，主要针对女性。弗吉尼亚·伍尔夫接受过这种治疗，说它几乎把她逼疯。米切尔的两本畅销书一本叫《磨损》，说电报和铁路让现代生活节奏太快，神经系统透支了；另一本叫《脂肪与血》，是他的解药。弗里德曼说，这和今天人们对社交媒体的抱怨一模一样。斯卡尔同意：我们以为十九世纪节奏悠闲，当时的人觉得压力大，理由和我们完全一样。

1909 年，弗洛伊德带着荣格等人来到美国克拉克大学演讲。精神分析的内部史常把这件事写成“弗洛伊德的大会”，斯卡尔纠正说，弗洛伊德几乎是个陪衬：会上有三十来位讲者，包括两位诺贝尔物理学奖得主和人类学家博厄斯。弗洛伊德用德语演讲，听众没有障碍，因为德国是当时医学的中心，大家都学过德语。威廉·詹姆斯听了一场，并不服气。但哈佛的神经学教授、波士顿名门出身的詹姆斯·杰克逊·帕特南在会上皈依了。弗洛伊德在演讲里明确攻击宗教式心理治疗，说心理治疗就像对心灵做外科手术，只有受过严格训练的人才能做。主流精神病学对他基本不屑一顾，认为用谈话治疗一种生物学疾病是荒唐的。

精神分析的源头是布罗伊尔的病人“安娜·O”，真名伯莎·帕彭海姆。她在照顾父亲直到父亲去世后，出现了身体症状和抑郁。布罗伊尔和弗洛伊德认为病根是被压抑的记忆和创伤，它们藏在潜意识里，以扭曲的症状冒出来。弗洛伊德跟沙可学过催眠（斯卡尔说沙可的很多催眠展示其实是病人配合出来的，只是沙可本人未必意识到），但他自认是个笨拙的催眠师，于是改用“自由联想”：让病人躺在沙发上，不加审查地说出脑子里的任何东西，分析师从中找出病人对自己隐藏的东西。他后来写了《梦的解析》，研究口误，最终建立了本我、自我、超我的结构。目标用斯卡尔的话说，是把巨大的痛苦变成普通的不快乐。斯卡尔认为其中有一点今天连生物学派也会同意：童年的创伤、丧失和社会化经历，会在人的心理上留下深远印记。

弗洛伊德也承认，他的病例读起来像短篇小说，不像严肃科学。斯卡尔说，这正是精神分析吸引小说家、剧作家和超现实主义艺术家的原因。荣格在 1913 年与弗洛伊德决裂。弗洛伊德是个“了不起的憎恨者”，管美国叫“美元国”，抱怨美国女人太强势、美国饭菜让他中毒。可美国最有钱的病人都去找了荣格，比如芝加哥巨富麦考密克家族，还有嫁入这个家族的伊迪丝·洛克菲勒。她有广场恐惧症，坐火车时让司机开着劳斯莱斯沿铁路跟着，以便她随时下车。荣格的全集后来由梅隆家族的基金会资助出版。斯卡尔认为，这可能加深了两人的裂痕。

斯卡尔在这里指出了精神分析的两个结构性问题。

一是规模。1930 年前后北美大约只有三百名精神分析师，经典分析每周五次、每次五十分钟，全部加起来只能服务几千人，而精神病院里有几十万人。希特勒迫害犹太人之后，一批分析师流亡美国，到 1940 年人数翻了一倍多。二是训练体系。分析师的训练由大学之外的独立学院掌控，好处是完全控制了训练，坏处是战后学术重心转到大学时，精神分析不在那里。

二战是转折点。美国精神科医生事先警告军方，一战的“炮弹休克”会重演，于是军方筛掉了 175 万名“心理脆弱”的应征者。结果崩溃照样发生，斯卡尔说战斗条件下多达四分之一的士兵会崩溃。战前美国大约有两千名精神科医生，战争结束时，光军中就有两千多名。负责陆军精神医学的威廉·门宁格出身于一家精神分析诊所，他认定士兵崩溃的根源是创伤，治疗应该是心理性的。速成培训出来的精神科医生吸收的就是稀释版的弗洛伊德。战后他们不回州立医院，而是开起门诊。到 1958 年，约 80% 的精神科医生在医院外执业。

交锋就在这时出现。洛克菲勒基金会的项目负责人罗伯特·莫里森不断要求分析师们拿出疗效证据，分析师们一再拒绝，理由是他们在重建整个人格，没有简单的衡量办法。弗里德曼马上拿这跟历史上一再出现的“80% 治愈率”作对比。斯卡尔说，这种拒绝之所以要命，是因为一个对手正在成长。

战时医生不够用，心理学家也被征召去做治疗。他们发现“这个我们也能做，而且我们喜欢”。战后的临床心理学训练是：先用两年学基础科学心理学和研究方法，再做两三年临床。斯卡尔说这一招很聪明，他们懂得怎么申请联邦经费，而精神分析师几乎拿不到钱。分析师认为只治症状就像打地鼠，摁下一个，另一个会冒出来；心理学家偏偏就治症状，发展出认知行为疗法（CBT）、人际疗法：识别你应对被冷落、同事关系、难带的孩子时陷入的固定模式，用练习换掉它们。这些疗法疗程短，可以打包、复制，可以拿来测效果。

亚伦·贝克是关键人物。他受过精神分析训练，后来失望了。他在 1960 年代证明精神科诊断不可靠，推动了 DSM-III；又和心理学家站到一起，开始正面处理症状。

但斯卡尔没有替 CBT 吹嘘。CBT 用于精神分裂症的证据很弱；Cochrane 系统评价给它的证据评级只是低到中等可信度；即便在轻症上，证据也比支持者说的更含糊。他的判断是：对较轻的抑郁，CBT 比药物更有效，也没有药物的副作用。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）得出了同样的结论。弗里德曼说，CBT 有一种直觉上的合理性，无非是觉察思维模式、避开触发点、改变习惯，越到重症越不确定。斯卡尔同意，并补充说习惯很难打破，CBT 有大量家庭作业，它不适合所有人。

药物革命是一场意外，疗效被营销放大了

在此之前，精神病院用药只是为了让病人安静：鸦片、催眠药，十九世纪甚至试过大麻和酒精。用药物去处理病根，几乎没人想过。

氯丙嗪的故事是偶然叠着偶然。法国罗纳-普朗克公司手里有一种抗组胺类化合物，不知道该拿来干什么。斯卡尔说，那时候的新药测试是“狂野西部”，药发出去，让人试试看有什么用：防晕车？治湿疹？还是当麻醉增效剂？法国海军外科医生亨利·拉博里给等待手术的病人用了它，发现他们不焦虑了，对手术“不在乎了”。他写信给在巴黎精神病院工作的亲戚，说这像“化学脑叶切除”。那个年代，“脑叶切除”还不是个难听的词。巴黎最大的精神病院圣安娜医院的德莱和德尼克一路加大剂量，病人不再砸家具，安静了下来。

罗纳-普朗克要把美国权利卖出去，前两家公司都拒绝了，第三家史克公司（SmithKline & French）买下了它。医院里的精神科医生大多没兴趣，史克就派最好的销售员直接去找州议会，放病人从躁动到平静的影片。两年里有两百万人在服用这种药，史克从小公司变成了大公司。弗里德曼问：这已经是大药企那一套了吧？斯卡尔说，是开始了。随后仿制分子纷纷出现，1955 年又有了“弱安定剂”眠尔通，当红电视明星米尔顿·伯利在节目里自称“眠尔通大叔”替它推广。弗洛伊德派对这些药毫无兴趣。

1960 年代初，“强安定剂”改名叫“抗精神病药”。斯卡尔点出了这个改名的意味：它暗示药物打击的是精神病本身。实际情况是，它对“阳性症状”有效，也就是幻觉、妄想、激越这些“多出来”的东西，但不是对每个人都有效；对“阴性症状”，也就是淡漠、退缩、语言贫乏、缺乏主动性这些“少掉了”的东西，几乎无效。两类症状都是毁灭性的，“阴性”“阳性”只是术语。

副作用被忽视了大约二十年：坐立不安、帕金森样症状，最糟的是迟发性运动障碍，脸部和身体不受控制地抽动，舌头外伸，走路踉跄。斯卡尔说，你在街上看到这样的人会绕开走，以为看到的是精神病，其实看到的是药物造成的伤害。当时甚至有人认为副作用正是疗效的一部分。直到马里兰的精神科医生乔治·克兰在《科学》上发文指出整个行业在回避这个问题，到 80 年代美国精神医学学会才开始担心。

氯氮平 1957 年就造出来了，在欧洲上市后很快撤市，原因有两个。一是它不引起迟发性运动障碍，而当时很多人认为不出这种症状就说明药没起作用，斯卡尔说这很荒唐；二是它会摧毁一部分病人的白细胞，致人死亡。80 年代末，��以每周验血为代价重新上市，对其他药无效的病人效果更好。随后各家药企推出化学结构各不相同的“第二代抗精神病药”。

这时候研究数据大多掌握在药企手里，它们只公布对自己有利的部分。FDA 批准一种药需要两项阳性试验，斯卡尔说，你可能做了 15 项、失败了 13 项，只要有两项成功就够了。

2005 年，NIMH 资助了不依赖药企的 CATIE 研究，比较一种老药和四种贵得多的新药。结论是新药并不比老药更有效。斯卡尔认为另一个发现被严重低估了：根据所服的药不同，67% 到 82% 的病人中途退出，原因是没效果，或者受不了副作用。新药少了一些运动障碍，却带来了新问题：体重往往增加十几到五十磅，随之而来的是代谢综合征、糖尿病和心脏病。他说医学里没有免费午餐，阿司匹林也可能让人胃出血，用药总是一笔成本收益账，难就难在病人走进诊室时，谁也不知道他会落在分布的哪一端，目前也没有任何生物标志物能回答这个问题。做精神遗传学的朋友希望至少能预测谁对药物有反应，斯卡尔说那还只是一张期票。弗里德曼提到人格层面的副作用很难描述，斯卡尔的回答是：

有些病人退出，是因为他们发现自己精神生活的丰富性完全没了，他们受不了。他们宁可忍受一些幻觉。

抗抑郁药同样始于偶然。1950 年代，用异丙烟肼治疗晚期结核病的病人突然开心得手舞足蹈。但大约 1960 年时，药企觉得抑郁症市场很小，因为那时的“抑郁”指的是会住进精神病院的忧郁型、精神病性抑郁。今天，抑郁成了“精神病学里的普通感冒”。

斯卡尔用“诊断蔓延”来描述这个过程：先有一个所有人都承认是异常的核心，然后有人说核心周围还有一圈不那么严重的人。DSM-5 筹备时争论过丧亲之痛算不算抑郁。DSM-IV 主编弗朗西斯认为，自闭症诊断的暴增，更多是因为他放宽了标准，而不是真实病例增加了。斯卡尔理解家长们会反对这种说法，因为诊断是获得教育和社会支持的钥匙。他强调，诊断蔓延不只是精神科医生扩张地盘，病人和家属也在推动，而且常常抵制收紧。他提醒说，美国精神疾病联盟（NAMI）这样的组织由家属组成，家属和病人本人的利益并不总是一致。他引用同行迈克尔·麦克唐纳的话：疯狂对患者来说是最孤独的痛苦，对周围的人来说是最社会性的疾病。

第一代抗抑郁药服用过量就会致命，和奶酪、腌肉同服也可能出人命。80 年代末出现的 SSRI（选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂）没有这些问题，百忧解是其中最有名的。药企把它包装成“抑郁就是大脑缺 5-羟色胺，这药补上了”，戈尔的妻子蒂珀·戈尔成了它的公开代言人。疗效呢？

每次做这些抗抑郁药的对照研究，它们都能以统计上显著的幅度胜过安慰剂，但不一定是临床上显著的幅度。

他在访谈中说，在一个 60 分制的量表上提高一两分，就可能达到统计显著，但对生活质量几乎没有影响。他的判断是，对大多数病人，抗抑郁药只比安慰剂好一点，效果很大一部分来自安慰剂。副作用却实实在在：情绪被抹平，性欲丧失，有时停药后也不恢复；对一些人来说，停药是一场噩梦，抑郁反弹得更厉害，于是长期困在药上，后果没人知道。他引用最近一项《柳叶刀》研究的结论：抑郁症病人里有 40% 以上对药物无反应。药物革命还把开药权从精神科医生扩散到了全科医生手里。

比下一个“突破”更值得警惕的，是信任的流失

谈到最后，斯卡尔最担心的不是哪种疗法，而是信任。

他谈到当下美国的科研局面，说“我们才进入不到一年”：做到一半的临床试验被中止，这些知识就此丢失；经费削减，新人得不到培养，而培养一个科学家要六七年，四年断档意味着损失十年。损失是看不见的，因为那是反事实，我们不知道那些研究本来会带来什么。科学本来就要走很多死胡同，从实验室到临床本来就要很多年。信任一旦失去，就很难再找回来。

所以他主张更谦逊，承认能力的边界，警惕热情，对“突破”多一些怀疑。他点名了眼下的例子：氯胺酮和迷幻药被宣传为治疗抑郁的神药，他认为证据“极其薄弱”。

这部电影我已经看过太多遍了。这是言过其实的说辞，现实是，进步通常是一小步一小步来的。

科顿的 80%，胰岛素昏迷的 80%，早期疯人院的 80%。他也承认偶尔会有真正的大跃进，青霉素就是，他小时候得链球菌咽炎一吃药就好，不用担心心脏瓣膜受损。至于 AI，他说也许会带来这样的跃进，也许不会，又是一把双刃剑。

弗里德曼在这里提出了不同意见：裸盖菇素被妖魔化了很久，约翰斯·霍普金斯大学正在做严肃的研究，应该在科学严谨的前提下给新疗法一个机会，同时无视那些为流量炒作的科学记者。斯卡尔没有反驳这一点，而是把矛头扩大到期刊：《科学》《自然》的编辑同样偏爱轰动的结果。

阴性结果在科学里非常重要，它们帮我们避开错误；但它们不会让你的论文登上期刊。

他的解药是多中心：很多科学家在不同地方研究同一个问题，既能约束过早的宣称，也能让别人在你“部分正确”的基础上更接近真相。资助机构的问题是，特立独行的研究者很难拿到钱，事后大家才说“我们当初该支持那条路”。

那么，一个正在受苦的人该怎么办？斯卡尔说，你大概需要试试药，因为痛苦太剧烈了，但要清楚其中的风险，并找一位会仔细监测的医生。研究层面，钱几乎全花在了药物、神经科学和遗传学上，应该拓宽到心理社会层面：怎样更好地应对无家可归，怎样帮助家里有人出现幻觉的家庭。可学术精神科医生的前途取决于拉到经费，而这类课题没有经费。

弗里德曼问，AI 能不能和人深入对话，听人说出连对治疗师都不愿说的秘密，从而走进弗洛伊德和荣格的领地。斯卡尔说，新冠期间远程治疗已经兴起，其中一部分也许确实可以机械化，精神科医生需要拓宽视野。他说精神分析如今已是只有富人才用得起的小众产品。对公共政策他是悲观的：要是能把病人从“吃税的人”变成“纳税的人”，政府会有动力投钱，但现实不是这样。他希望有人做出更好的药，因为如果主要的精神疾病没有生物学成分，他会非常惊讶，虽然生物学不会是故事的全部。大药企已经撤出这个领域，他用的词是：这很令人“抑郁”。

收尾时，他把话说得很克制：这个行业里有很多每天面对痛苦、真心想帮忙的人，历史上也确实有人做成过好事；需要的是一种整个行业的心态转变，少一点技术官僚，少一点“开药就完事”。

不管这个问题多难，不要变得犬儒，这一点非常重要。不要放弃希望，不要否认进步的可能。

这期对话留下的问题比答案多。如果十年后“精神分裂症”这个类别真的解体，诊断和治疗要建立在什么上面？迷幻药、氯胺酮和 AI 治疗师，会不会是下一轮“80%”？心理社会研究重要，可谁来出钱？斯卡尔没有回答，他只是展示了，在这个领域，一次又一次走错的代价是什么。

其他值得记下的观点

• 斯卡尔指出，在旧式大型州立精神病院里，跟病人接触最多的是工资最低、最不受尊重的护工，病人几乎见不到医生，虐待因此几乎不可避免。
• 他认为《飞越疯人院》让 ECT 在几十年里只剩少数热衷者，至今仍让人犹豫。片中的首席精神科医生由俄勒冈州立医院的真实院长出演。原著作者肯·克西当时是在门洛帕克的退伍军人医院工作。
• 他在讲“银幕上的疯狂”课时发现，2015 年的大学生几乎都看过《飞越疯人院》，却没人看过希区柯克的《爱德华大夫》。他推荐的另一部是《我从未承诺你一座玫瑰园》，原型是在栗树小屋用心理治疗而非药物治疗精神分裂症的弗里达·弗洛姆-赖希曼。
• 他写科顿的书《疯人院》一度引起好莱坞兴趣，制片人问“第三幕在哪儿”，意思是要个圆满结局，他只能回答这个故事没有圆满结局。
• 他的写作习惯是同时开着至少两个项目，写累了一个就换另一个，平时遇到相关材料就记下来。《绝望的疗法》1981 年就构思了，拖了四十年才写，他认为这反而让书覆盖了 1980 年以后最重要的变化。
• 他说他研究过的每个社会，从古希腊、古代中国到今天，都要面对偏离常态极远的人，只是形式和对待方式不同。这种普遍的痛苦和极高的理解难度，是他几十年没离开这个领域的原因。

对 builder 有什么用

• 给你的评测体系分开测“可靠性”和“有效性”。两个人独立打标签、看一致率，只能证明标准可靠；还要抽一批样本追到真实结果，检查标签对不对得上用户真正的问题。DSM 就是只做到了前一半。
• 报告实验效果时，把“统计显著”和“用户感受得到”分开写。上线前先定一个最小有意义的提升幅度，A/B 结果对照这个幅度来汇报，别让 60 分里提高一两分的结果被包装成胜利。
• 把所有实验登记在同一个地方，包括失败的。看到“两次实验都成功了”时，先问分母是 2 还是 15，并定期在团队里分享阴性结果。
• 别只看首测效果，要看留存和停用原因。CATIE 里大多数人因为没效果或受不了副作用而退出。把你产品的流失原因拆成“没用”和“代价太高”两类，分别统计，分别处理。
• 如果你的方法很深但没法测，就先拆出一个可测、可复制的小版本。CBT 赢过精神分析，靠的是能拿出证据、能申请经费、能被复制。做 AI 心理或陪伴类产品的团队，先在一个窄问题上把效果测扎实，并想清楚你服务的是用户本人，还是付钱、做决定的家属。